ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ у ДЕТЕЙ

israelmed.ru » ГЕМАТОЛОГИЯ » Острые лейкозы у детей

Острые лейкозы у детей

Детская онкология

Israelmed.ru - 2009

Острый лимфобластный лейкоз составляет примерно 80% от всех детских лейкозов и около 30% всех онкологических детских заболеваний в мире.

Чаще болеют мальчики. Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет, т.н. «младенческий пик». Так же очень высок риск заболевания у лиц с хромосомными нарушениями ( синдромом Дауна, синдромом Блума, Синдромом Швахмана-Даймонда, синдромом Клайнфельтера синдромом Ниймеген, нейрофиброматозом, атаксии-телеангиэктазии), подвергавшимся облучению ионизирующей радиацией и рентгеновским излучением, а также у детей с большой массой тела при рождении (более 4000г). Некоторую роль, безусловно, играют перенесенные инфекционные заболевания, в особенности, вирусной природы.

В последнее десятилетие появилось очень много научных работ, указывающих на пренатальное (внутриутробное) происхождение острых лейкозов у детей. Этой гипотезой объясняется «младенческий пик» заболеваемости, приходящийся, в среднем, на 3,5 года. Это время, которого достаточно для развития вторичных, прижизненных, генетических аномалий, которые являются следствием появления в геноме некоего «химерного» гена, прелейкемического клона, вызванного сбоем во внутриутробном развитии плода.

На современном этапе успешно лечатся примерно 70-75 % острых лимфобластных и 30-50 % острых нелимфобластных лейкозов у детей. Положительными факторами при успешном лечении являются лимфобластные лейкозы с более ранней дифференцировкой. В клеточной линии возраст имеет очень важное значение. Самым благоприятным является период от 2 до 10 лет. Важным фактором является степень выраженности опухолевой массы, размеры печени и селезенки, наличие поражения периферических лимфоузлов, а также наличие или отсутствие опухолевых клеток в спинномозговой жидкости (нейролейкия) и в грудной клетке (поражение средостения).

Неблагоприятными факторами являются:

нелимфобластные типы лейкозов (во взрослой практике - наоборот);
очень злокачественными вариантами являются монобластный, мегакариоцитарный, эритролейкоз;
наличие лейкоцитоза более 20тыс. (особенно неблагоприятным считается лейкоцитоз более 100 тыс.);
возраст старше 10 лет и особенно - дети до года;
выраженные поражения опухолевыми клетками грудной клетки (средостения) и центральной нервной системы (наличие бластов в спинномозговой жидкости);
в группе лимфобластных лейкозов - Т-клеточный зрелый.

Схемы лечения острых лимфобластных и острых нелимфобластных лейкозов у детей от 1 года до 15 лет

Лечение проводится по программам, которые позволяют более, чем половине детей обеспечить выживаемость более 5 лет. Состояние ремиссии достигается за 4-6 недель с помощью одной из 3-х схем:

Винкристин по 1,4 мг на м2 1 раз в 7 дней внутривенно, Преднизолон по 40 мг на м2 в день (преднизолон отменяют на 6-8 день)
Винкристин по 1,4 мг на м2 1 раз в 7 дней внутривенно, Преднизолон по 40 мг на м2 в день, Рубомицин по 40 мг на м2 2 дня подряд на 10-11день курса.
Винкристин по 1,4 мг на м2 1 раз в 7 дней внутривенно, Преднизолон по 40 мг на м2 в день, L-аспарагиназа в течение 10 дней по 100 ЕД на кг в день внутривенно после 4-6 недель применения Винкристина и Преднизолона (если нет полного эффекта).

Для детей младше 10 лет обычно используют первую схему лечения, для детей от 10 лет, или если лечение начато спустя большой срок после начала заболевания, или при исходной лейкоцитозе свыше 25*103 в 1 мкл («группа риска»), целесообразнее считается применять вторую комбинацию. При неэффективности первой комбинации у детей до 10 лет, рубицин также могут включить в схему лечения.

При отсутствии успеха по приведенным выше трем схемам, обычно переходят к комбинациям СОАР, РОМР (6-Меркаптопурин в течение 5 дней, Винкристин в первый день, Метотрексат в течение 5 дней, Преднизолон ежедневно в течение 5 дней), СОР (с онковином) или CVP( с винбластином)

Если терапия винкристином и преднизолон оказалась успешной, применяют закрепляющую ремиссию схему СОАР:

Циклофосфан по 50 мг на м2 3 раза в день (каждые 8 часов) в течение 4-х дней внутривенно, Цитозар по 50 мг на м2 3 раза в день (каждые 8 часов) в течение 4-х дней внутривенно, Винкристин 2 мг 1 раз внутривенно в 1-ый день, Преднизолон 60-200 мг на м2 внутрь в течение 4-х дней.
Закрепляющие курсы проводят 1-3 раза, в зависимости от степени нарушенности условий выполнения терапии в период индукции ремиссии. Так, обнаружение селезенки в глубине подреберья может служить основанием для проведения повторного курса закрепляющей терапии.
Также для индукции ремиссии, сразу же после постановки диагноза делают спиномозговую пункцию с введением в спинномозговой канал метотрексата в дозе 12,5 мг на м2 , затем, во время закрепляющего курса, 1 раз в 2 недели повторяют пункции с введением метотрексата в той же дозе. В случае обнаружения бластных клеток в любом количестве начинают проводить терапию нейролейкемии, профилактическое облучение головы (см. ниже) откладывается. Достижение ремиссии обязательно подтверждается контрольной пункцией костного мозга.
Профилактику нейролейкемии при ОЛЛ и ОНЛ у детей проводят при нормальном составе спинномозговой жидкостис первой недели лечения, обычно она состоит из облучения головы и внутрилюмбальном введении метотрексата (с 3-го дня облучения)
При терапии винкристином может развиться такое побочное явление, как полиневрит: снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, онемение пальцев рук и ног, а затем и парез конечностей с мышечной атрофией. Это состояние обусловлено токсическим действием винкристина на организм и требует снижения дозу препарата вдвое, а при сильной выраженности- врменной замены его винбластином (через несколько недель после отмены препарата полиневрит проходит).
В течение следующих 5 лет проводится непрерывная поддерживающая амбулаторная терапия. Начинается она сразу же по достижении полной ремиссии или после курсов, закрепляющих достигнутую ремиссию:
6-меркаптопурин по 50 мг на м2 5 дней, метотрексат по 20 мг на м2 на 6-ой день, циклофосфамид по 200 мг на м2 на 7-ой день- так повторяется каждую неделю.
Для «группы риска» в период непрерывной поддерживающей терапии этими тремя препаратами каждые полтора-два месяца проводится курс СОАР. Во время курса СОАР и в течение недели после него поддерживающая терапия отменяется, а затем в течение недели проводится половинными дозами.

ОФОРМИТЬ ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ – лучшие медицинские центры и клиники Израиля – (495) 66-44-315